BULLETIN D'ADHESION

Parce que protéger la Terre, c'est sauvegarder la Mer

60, avenue Emile Bieckert - 06000 NICE

04.93.81.90.28 / terre.bleue@libertysurf.fr / www.terrebleue.org

Je soussigné(e) NOM - Prénom :

RAISON SOCIALE :

NOM - Prénom (responsable) :

Adresse :

Tel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Déclare solliciter mon admission comme membre de l'Association TERRE BLEUE.

Cotisation annuelle minimale de 120,00 FF soit 18,30 Euros

Cotisation annuelle . . . . . . . . . . .FF (ou minimale de 5.000,00 FF soit 762,25 Euros- société)

Ci-joint, un chèque de . . . . . . . . . . . FF / Euros, représentant la cotisation 2002.

Numéro d'adhérent(e) : 99922........ Signature :

Un exemplaire à conserver et un à renvoyer à Terre Bleue

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Reçu à nous retourner

L'Association TERRE BLEUE reconnaît avoir reçu le

La somme de ............. Francs ou ............ Euros Cotisation 2002

De RAISON SOCIALE :

NOM - Prénom (responsable) :

Adresse :

Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal : VILLE : PAYS :

Et à ce titre, lui confère la qualité de membre de la dite association

Numéro adhérent(e) : 99922XXX